Öğrenci Tanıma Formu

Resim

                                     ÖĞRENCİ TANIMA FORMU

KİMLİK BİLGİLERİ

   I. ÇOCUĞUN

ADI-SOYADI : ………………………………………………………………………………

DOĞUM YERİ VE TARİHİ : ………………………………………………………………………………

CİNSİYETİ : ………………………………………………………………………………

UYRUĞU : ………………………………………………………………………………

KAÇINCI ÇOCUK OLDUĞU : ………………………………………………………………………………

KAN GRUBU : ………………………………………………………………………………

II. ANNENİN

ADI-SOYADI : ………………………………………………………………………………

DOĞUM YERİ VE TARİHİ : ………………………………………………………………………………

UYRUĞU : ………………………………………………………………………………

MEDENİ HALİ : ………………………………………………………………………………

EĞİTİMİ : ………………………………………………………………………………

MEZUN OLDUĞU OKUL : ………………………………………………………………………………

MESLEĞİ : ………………………………………………………………………………

ÇALIŞTIĞI KURUM : ………………………………………………………………………………

GÖREVİ : ………………………………………………………………………………

EV TEL : ………………………………………………………………………………

EV ADRESİ : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

İŞ TEL VE FAX : ………………………………………………………………………………

İŞ ADRESİ : ………………………………………………………………………………

CEP TEL : ………………………………………………………………………………

E-MAİL : ………………………………………………………………………………

III. BABANIN

ADI-SOYADI : ………………………………………………………………………………

DOĞUM YERİ VE TARİHİ : ………………………………………………………………………………

UYRUĞU : ………………………………………………………………………………

MEDENİ HALİ : ………………………………………………………………………………

EĞİTİMİ : ………………………………………………………………………………

MEZUN OLDUĞU OKUL : ………………………………………………………………………………

MESLEĞİ : ………………………………………………………………………………

ÇALIŞTIĞI KURUM : ………………………………………………………………………………

GÖREVİ : ………………………………………………………………………………

EV TEL : ………………………………………………………………………………

EV ADRESİ : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

İŞ TEL VE FAX : ………………………………………………………………………………

İŞ ADRESİ : ………………………………………………………………………………

CEP TEL : ………………………………………………………………………………

E-MAİL : ………………………………………………………………………………

ANNE- BABA ;

              BERABER ( )               AYRI ( )

AYRI İSE ÇOCUK KİMİN YANINDA KALIYOR?

…………………………………………………………………………………………..

ANNE;    

              HAYATTA ( )              DEĞİL ( )

BABA;

              HAYATTA ( )              DEĞİL ( )

VARSA KARDEŞLERİN ADLARI VE YAŞLARI;

1. ………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………….

ÖĞRENCİYİ OKULDAN / SERVİSTEN TESLİM ALACAK KİŞİNİN;

ADI-SOYADI : ………………………………………………………………………………

YAKINLIK DERECESİ : ………………………………………………………………………………

HAFTA SONU VE TATİLLERDE KALINAN BAŞKA BİR YER VARSA;

ADRESİ : ………………………………………………………………………………

TELEFONU : ………………………………………………………………………………

ANNEYE VEYA BABAYA ULAŞILAMADIĞI DURUMDA BİLGİ ALINIP VERİLEBİLECEK VE GEREKİRSE İZİN İÇİN İMZA VEREBİLECEK KİŞİNİN;

ADI – SOYADI : ………………………………………………………………………………

YAKINLIK DERECESİ : ………………………………………………………………………………

ADRESİ : ………………………………………………………………………………

TELEFONU : ………………………………………………………………………………

GELİŞİM ÖYKÜSÜ   

Doğduğu kurumun adı

…………………………………………………………………………………………………

Doğum Ģekli ( erken, geç, normal….vs)

…………………………………………………………………………………………………

Doğum ağırlığı – boyu

…………………………………………………………………………………………………

Kaç ay anne sütü ile beslendi?

…………………………………………………………………………………………………

Diş çıkarma yaşı

…………………………………………………………………………………………………

Yürüme yaşı

…………………………………………………………………………………………………

Konuşma yaşı ( 2-3 kelimelik cümle )

…………………………………………………………………………………………………

Tuvalet eğitimini tamamlama yaşı ( gece- gündüz )

…………………………………………………………………………………………………

Beslenme sorunu yaşadı mı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Uyku sorunu yaşadı mı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Bebekliğinde hareketli miydi?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Bebekliğinde gereksiz aşırı ağlamaları var mıydı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Havale geçirdi mi?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Geçirdiği bulaşıcı hastalıklar

…………………………………………………………………………………………………

Geçirdiği önemli hastalıklar, kaza, ameliyat vs..

…………………………………………………………………………………………………

Uygulanan aşılar

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Halen tedavi gördüğü bir sağlık sorunu var mı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Sürekli almak zorunda olduğu ilaç var mı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Herhangi bir ilaç ya da maddeye karşı alerjisi var mı?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Takip eden özel doktoru varsa;

Adı – Soyadı: …………………………………………………………………………………

Tel : ………………………………………………………………………………….

Sağlık durumu ile ilgili eklemek istedikleriniz

…………………………………………………………………………………………………